CESSION DE CRÉANCE - PÉTITION


  CÉDANT: .........................   ..........................  (....../......./.......)
  No assuré:...................................................
  CESSIONNAIRE: Pharmacie.......................
  DÉBITEUR:.................................................                          

  Le cédant déclare céder au cessionnaire
  son droit aux prestations de l'assurance
  maladie relatif à la dispensation de
  médicaments prescrits et dispensés par
  la pharmacie. (validité une année)
  L'assureur ne limite pas mon choix de pharmacie

  PÉTITION STOP PAPIER
  -emploi d'émail au lieu du papier  
  -utilisation du code bvr pour le remboursement
  -consultation dépassement franchise sur Internet
  -paiement partiel, réponse par mail

  Lieu, date.

  Signature du client ou de son représentant légal

Entourez ce qui convient!
  Option Médecin de famille:                        oui     non
si oui, nom du médecin:
  Option Pharmed=obligation Sunstore        oui       non
  Email:
  Franchise    :                  Frs
  Télebanking:   oui          non
  Pétition       :   oui          non

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